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C. Storm-Knirsch, Wilhelmshöher Str. 24, 12161 Berlin (Friedenau), Tel.: 030 - 851 37 88, Mobil 0173 - 93 42 560, Fax 030 - 852 07 72, storm-knirsch@t-online.de, www.storm-knirsch.de
Bundesversicherungsamt
II 2 - 1749/01 Geschäftszeichen, bei Antwort bitte angeben
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Bundesversicherungsamt, Villemombler Str. 76, 53123 Bonn Frau |
Villemombler Str. 7, 53123 Bonn Bearbeiter(in): Herr Kreischer |
Kostenübernahme psychotherapeutischer Behandlungen; Zulassung
zur vertragsärztlichen Versorgung.
hier: Unser Schreiben vom 10. September 2001; Ihr Fax vom 14. September 2001 mit der Kopie unseres Schreibens vom 14. August 2001, Ihre letzten Schreiben vom 19. und 31. Oktober 2001
Sehr geehrte Frau Storm-Knirsch,
vielen Dank für Ihr Fax vom 14. September 2001. Nach Durchsicht unserer Verwaltungsakte haben wir festgestellt, dass Ihre Schreiben vom 11. August 2001 nicht in unserer Verwaltungs-akte enthalten waren. Von daher war es uns nicht möglich, Ihre darin enthaltenen Ausführungen, insbesondere Ihre Hinweise auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 8.11.2000, Az.: B6 KA 55/00 R, im Rahmen unseres Schreibens vom 10. September 2001 hinreichend zu würdigen.
Zusammenfassend schließen wir uns nach nochmaliger Prüfung der Rechtslage unter besonderer Berücksichtigung des Wortlauts der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 8. November 2000 (Az.: B 6 KA 55/00 R und B 6 KA 52/00 R) der vom BSG geäußerten Rechtsauffassung insoweit an, als dass Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG neben den sog. Delegationstherapeuten auch die sog. Kostenerstattungstherapeuten erfaßt, wenn sie nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Richtlinien) zugelassene Behandlungsleistungen eigenverantwortlich erbracht und selbst abgerechnet haben. Die Aufgabe unserer ursprünglich vertretenen Ansicht, wonach die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V wegen des im System der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Sachleistungsprinzips nicht als Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne der o.g. Übergangsvorschrift zu werten sei, ergibt sich aus den nachfolgenden nochmals ausführlich dargestellten Gründen:
Die durch Art. 2 Nr. 11 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psyschotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (PsychThG) vom 16. Juni 1998 (BGBl. I 1311, 1317) dem § 95 SGB V hinzugefügten Absätze 10 und 11 regeln in Gestalt von Über-gangsregelungen die Voraussetzungen, unter denen ein Psyschotherapeut aus Gründen der Sicherung seines Besitzstandes bedarfsunabhängig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelas-sen bzw. ermächtigt werden kann.
GemäßArt. 10 Einführungsgesetz PsychThG bleibt die Rechtsstellung der bis zum 31. Dezember 1998 an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenverssicherung teilnehmenden nichtärztlichen Leistungserbringer bis zur Entscheidung des Zulassungsausschusses über deren Zulassung oder Ermächtigung unberührt, sofern sie einen Antrag auf Zulassung oder Ermächtigung bis zum 31. Dezember 1998 gestellt haben.
Nach den Ausführungen des Bundesverfassungsgerichts im Beschluß vom 22. Dezember 1999, Az.: 1 BvR 1657/99, findet findet die Bestandsschutzregelung des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG zumindest auf die Psyschotherapeuten Anwendung, die bisher im Delegati-onsverfahren tätig waren. Ob auch die im Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V tätigen Psychtherapeuten von der Bestandschutzregelung erfaßt werden, ist vom Bundes-verfassungsgericht in der o.g. Entscheidung nicht entschieden worden.
Das Bundesgesundheitsministerium hat im Rahmen einer Eingabe an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages die Ansicht vertreten, dass der Status eines Psychotherapeuten, der im Rahmen des geregelten Kostenerstattungsverfahrens an der Versorgung der Versicherten teilgenommen habe, nicht anders bewertet werden könne als der eines Delegationstherapeuten. Von daher müsse zumindest den Kostenerstattungtherapeuten, die regelmäßig in nennenswertem Umfang oder auf Grund vertraglicher Beziehungen mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet haben, bis zur abschließenden gerichtlichen Klärung die Möglichkeit der weiteren Abrechnung erhalten bleiben.
In der Literatur wird die Anwendbarkeit des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG auf Kostenerstattungstherapeuten bisher kontrovers diskutiert.
Teilweise wird in der (Kommentar-)Literatur die Ansicht vertreten, dass Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG auf sog. Kostenerstattungstherapeuten nicht anzuwenden sei und nur die sog. Delegationstherapeuten erfasse (vgl. Wigge, "Abrechnungsmöglichkeiten von Psychotherapeuten nach Ablehnung der bedarfsunabhängigen Zulassung durch den Zulassungsausschuß" in NZS 1999, Heft 7, Seite 322, 323; Peters, Handbuch der Krankenversicherung Teil II -Sozialgesetzbuch V-, §95 RZ. 54). Nur sie hätten an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teilgenommen. Im Gegensatz zu den Kostenerstattungstherapeuten seien die Delegationstherapeuten nach den Abschnitten G und H der Psychotherapie-Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der bis zum 31. Dezember 1998 gültigen Fassung i.V.m. den zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Verbänden der Krankenkassen abgeschlossenen Psychotherapievereinbarungen förmlich in die Versorgung der Versicherten der GKV einbezogen worden und haben die psychotherapeutische Behandlung auf der Grundlage der vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen vorgegebenen Behandlungsrichtlinien durchführen müssen. Den insoweit den Delegationstherapeuten auferlegten Zwängen seien die sog. "Kostenerstattungstherapeuten" hingegen nicht unterworfen gewesen, weil sie nicht regelmäßig, sondern nur im Einzelfall dann aus Mitteln der GKV über den Versicherten honoriert worden seien, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig als Sachleistung erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte und auch notwendige Leistung Kosten entstanden waren (§13 Abs 3 SGB V). Da das System der gesetzlichen Krankenversicherung auf dem Sachleistungsprinzip und gerade nicht auf dem Kostenerstattungsprinzip beruht, sei die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren daher auch nicht als "Teilnahme am System der gesetzlichen Krankenversicherung", sondern im Gegenteil am Systemversagen zu werten. Diese Teilnahmeform reiche aber nicht aus, den Kostenerstattungstherapeuten eine den Delegationstherapeuten vergleichbare Rechtsposition einzuräumen. Von daher falle die Abrechnung im Kostenerstattungsverfahren durch Psychotherapeuten nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht unter die Bestandsschutzregelung des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG.
Nach einer anderen, in der Literatur vertretenen Ansicht spricht eine nach Sinn und Zweck orientierte Auslegung des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG für eine Anwendung dieser Vorschrift auch auf die sog. Kostenerstattungspsychotherapeuten. Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG solle im Übergangszeitraum wenigstens den bislang vorhandenen Versorgungsgrad sicherstellen. Da die Versorgung jedenfalls in der Vergangenheit und im Übergangszeitraum aber nicht ohne den erheblichen Anteil an Kostenerstattungspsychotherapeuten sicherzustellen gewesen sei, könne es auch nicht Sinn der Übergangsvorschrift sein, ausgerechnet diese von Ihren Wirkungen auszuschließen. Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG gelte daher auch für Kostenerstattungspsychotherapeuten (Kingreen, NZS 2000, Seite 105, 107).
Diese Ansicht unter Berücksichtigung der vom Bundessozialgericht in seinen o.g. Urteilen vom 8. November 2000 (AZ.: B 6 KA 55/00 R und B 6 KA 52/00 R) erfolgten Ausführungen verdient den Vorzug.
In dem vom Bundessozialgericht (BSG) unter dem Az.: B 6 KA 52/00 R entschiedenen Revisionsverfahren war die bedarfsunabhängige Zulassung des Klägers als psychologischer Psychotherapeut zur vertragspsychologischen Versorgung nach § 95 Abs. 10 Satz 1 SGB V, insbesondere die Auslegung des in § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V und Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG gleichermaßen enthaltenen Tatbestandsmerkmals "teilgenommen haben", umstritten. Die Annahme einer "Teilnahme" im Sinne des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V mit der Folge eines Anspruchs auf bedarfsunabhängige Zulassung hat das BSG an die Erfüllung bestimmter Voraussetzungen geknüpft, die aus dem Gesetzeswortlaut, dem Sinn und Zweck einer Bestandsschutz- und Härtefallregelung und den Gesetzesmaterialien herzuleiten seien. Im Hinblick auf den hier relevanten Schutzbereich des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V hat das BSG ausdrücklich festgestellt, dass diese Vorschrift nicht nur die Delegationstherapeuten, deren Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der vertragsärztlichen Tätigkeit zumindest angenähert war, erfasse, sondern sich auch auf diejenigen Behandler erstrecke, denen die Behandlungskosten auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen direkt oder über den Versicherten erstattet worden sind. Deren Einbeziehung in die Bestimmung des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V ergebe sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut dieser Vorschrift, die erkennbar auf die Rechtsstellung abhebt, die die sog. Delegationspsychotherapeuten nach der Rechtsprechung des Senats haben. Aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes sei jedoch abzuleiten, dass auch die Erstattungspsychotherapeuten zum Kreis der durch die Übergangsregelung begünstigten Personen gehören sollen.
Mangels gegenteiliger Anhaltspunkte für eine einschränkende Auslegung des Tatbestandsmerkmals "teilgenommen haben" im Rahmen des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG ist eine Einbeziehung von Kostenerstattungstherapeuten in den Schutzbereich dieser Übergangsbestimmung jedenfalls dann gerechtfertigt, wenn der Therapeut nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Richtlinien) zugelassenen Behandlungsleistungen eigenverantwortlich erbracht und selbst abgerechnet hat.
Sofern Delegationstherapeuten gegen eine ablehnende Zulassungsentscheidung des Zulassungsausschusses oder Berufungsausschusses Rechtsbehelfe eingelegt haben, entfalten diese nach § 96 Abs. 4 Satz 2 SGB V bzw. § 97 Abs. 1 Nr. 4 SGG aufschiebende Wirkung.
Umstritten ist, ob sich die in den § 96 Abs. IV Satz 2, § 97 Abs. 1 Nr. 4 SGG angeordnete aufschiebende Wirkung gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses bzw. der Klage nach einer negativen Entscheidung des Berufungsausschusses auch auf Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG bezieht. Die aufschiebende Wirkung würde dann zwar keine - auch nur vorläufige - Zulassung vermitteln, würde aber die Vollziehung der Entscheidung des Zulassungsauschusses mit der Folge hemmen, dass die Abrechnungsbefugnis mit den Kassen unberührt bliebe.
Die sozialgerichtliche Rechtsprechung hat dies - soweit die Frage überhaupt thematisiert wurde - überwiegend mit der Begründung abgelehnt, dass die Rechtsposition der Betroffenen nach dem Wortlaut des Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG mit der Entscheidung des Zulassungsausschusses ende. Ergänzend heißt es dazu in der Literatur, dass sich das Zulassungsverfahren nicht auf die Beibehaltung des Rechtsstatus nach Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG beziehe. Daher könne sich auch ein Widerspruch nicht gegen den Rechtsverlust nach Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG richten (Pulverich, Psychotherapeutengesetz Kommentar, 3. Aufl. 1999, Seite 219, Stock, Erste Rechtsprechung zum Psychotherapeutengesetz, NJW 1999, 2702, 2704).
Im Hinblick auf den o.g. Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 22. September 1999, Az.: 1 BvR 1657/99, ist die zuvor dargestellte Ansicht jedoch verfassungsrechtlich bedenklich. In dieser Entscheidung hat das Bundesverfassungsgericht die Ansicht vertreten, dass die bisherige Rechtsstellung nur durch eine bestandskräftige Entscheidung des Zulassungsausschusses beendet werden könne. Von daher ist Art. 10 Einführungsgesetz PsychThG verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass nur eine bestandskräftige Entscheidung des Zulassungausschusses die Rechtsstellung des Psychotherapeuten hinsichtlich der Teilnahme am Delegations- bzw. Kostenerstattungsverfahren zu beenden vermag. Dieser Ansicht hat sich das Bundessozialgericht im Urteil vom 8. November 2000 (Az.: B 6 KA 52/00 R) im Ergebnis angeschlossen.
Wir hoffen, Ihnen mit unserer bewußt sehr eingehenden Stellungnahme eine hinreichende Auskunft erteilt zu haben.
Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag
gez. Kreischer