Kassenärztliche Vereinigung Berlin
- Körperschaft des öffentlichen Rechts -
Den Hauptgeschäftsführer
Herrn Tesic
Bismarckstr. 95/96

10625 Berlin

Fax 31003-302

Verhalten der KV gegenüber Antragstellern auf sozialrechtliche Zulassung gem.
Übergangsrecht - Telefonat am 15. November d. J. mit Frau Fricke - Beschwerde -
"Zeitfenster" - Art. 10 EGPsychThG

Sehr geehrter Herr Tesic,

seit dem 30. Dezember 1998 habe ich mehrere Schreiben bzw. Anfragen an die KV Berlin gerichtet, jedoch nie eine Antwort erhalten.

Hierüber beabsichtige ich, mich bei Ihrer Aufsichtsbehörde zu beschweren.

Anläßlich meines Anrufs am 15. November d. J. riet mir Ihre Frau Fricke, mich zuvor noch an Sie zu wenden.

Als Mediatorin und Befürworterin außergerichtlicher Konfliktregelungen komme ich dieser Empfehlung hiermit gerne nach.

Ich teile meine Anliegen auf verschiedene Schreiben auf und möchte mich heute zum einen auf mein Schreiben vom 30. Dezember 1998 zum Nachweis von 250 Behandlungsstunden im "Zeitfenster" und die Frage des Art. 10 EG PsychThG beschränken.

I.
Am 30.12.1998 habe ich als Erstattungspsychotherapeutin angefragt, wieso die KV Berlin bzw. der Zulassungsausschuss im sog. "Zeitfenster" von uns Antragstellern "mindestens 250" Behandlungsstunden zu Lasten von GKVen nachgewiesen haben möchte, wenn doch andererseits die GKVen sich in genau diesem Zeitraum in der Regel weigerten, unsere Behandlungen zu bezahlen, mit der Begründung, derartige Kostenerstattungen gem. § 13 III SGB V seien grundsätzlich rechtswidrig.

Die Berliner Sozialgerichte haben es nicht anders gesehen und weisen - auch heute noch, obwohl die Urteile des Bundessozialgerichts vom 08.11.2000 vorliegen, in denen die Tätigkeit des Erstattungspsychotherapeuten vor dem 31.12.1998 als "Quasi-Vertragsbe-handlertätigkeit" eingestuft und ggf. auf den Vertragsbehandlerzeitraum angerechnet wird - die immer noch anhängigen Klagen meiner Patienten ab.

Ich hatte am 30.12.1998 einige Bescheide von GKVen und ein Urteil beigefügt. Diese Anlagen reiche ich hier abermals ein.

Ich wiederhole hier meine Frage aus meinem Schreiben vom 30.12.1998:

Kann es sein, dass Sie bzw. der Zulassungsausschuss von uns Psychotherapeuten für eine bedarfsunabhängige Zulassung den Nachweis von Behandlungsstunden verlangen, die rechtswidrig waren?

Wenn es denn so schwierig bzw. gar rechtswidrig war, von den GKVen Kostenerstattungen zu erhalten: auf welcher Rechtsgrundlage kommen Sie dann dazu, von uns Antragstellern grundsätzlich eine derartige Mindestanzahl zu verlangen?

Der Verweis auf die Urteile des BSG vom 08.11.2000 dürfte ins Leere gehen, denn das BSG hat bei seinen Entscheidungen nicht berücksichtigt, dass es für die Erstattungstherapeuten, sofern sie nicht im System von TK und IKK/BKK abrechneten, äußerst schwierig war, insbesondere nach dem TK-Urteil vom 23.10.1996, von GKVen Kostenerstattungen zu erhalten. Diesbezüglich waren alle entschiedenen BSG-Fälle untypisch und wäre eine neue Entscheidung vonnöten.

Halten Sie es für rechtens, wenn somit nur Kollegen von mir zugelassen wurden, die sich über ihre Patienten demnach rechtswidrige Leistungen von den GKVen erschlichen haben?

Oder sind nicht vielmehr die GKVen - zumindest aus heutiger Sicht nach den o. g. BSG-Urteilen über die Quasi-Vertragsbehandlertätigkeit - verpflichtet, meinen Patienten die Kosten zu erstatten? In meinem Fall handelt es sich um etwa noch 150 h allein im Zeitfenster und noch viele weitere vor dem 31.12.1998.

Vom Zulassungsausschuss erhielt ich eine Ablehnung, weil mir fünf Stunden im Zeitfenster fehlten.

Es ist klar, dass es nicht nur für mich einen völlig unerträglichen Widerspruch darstellt, wenn der Zulassungsausschuss 250 h im Zeitfenster verlangt, die GKVen sich aber weigerten bzw. weigern, die von mir erbrachten Behandlungen zu bezahlen, so dass ich diese Forderung nicht erfüllen kann.

Auf diesen Widerspruch habe ich mit meinem Schreiben vom 30.12.1998 ausführlich hingewiesen und Bescheide von Krankenkassen und ein Urteil beigefügt.

Ich bitte um Stellungnahme.

II.

Als noch im Zulassungsverfahren befindliche Psychotherapeutin, die seit 01. Oktober 1999, also seit mehr als zwei Jahren, bei GKVen keine Neuanträge mehr bewilligt bekommt, mit der Begründung, für die Krankenkasse sei die ablehnende Entscheidung des Berufungsausschusses "rechtskräftig", brauche ich Ihnen nicht darzulegen, wie es sich auf meine seit 1995 ausschließlich freiberuflich Existenz auswirkt, wenn keine Neuanträge mehr bewilligt werden. Die mir entstandenen Außenstände seit 01.10.1999 belaufen sich inzwischen auf viele Tausend DM. Klageverfahren meiner Patienten gegen ihre Krankenkassen sind anhängig. Das Sozialgericht ist völlig überlastet. Es ist noch nicht ein Termin angesetzt.

Hier möchte ich die Bitte anschließen, dafür Sorge zu tragen, dass die GKVen gem. Art. 10 EGPsychThG uns Antragstellern im schwebenden Verfahren die Behandlungen bezahlen.

Herr Pfeiffer hat mir seit Ende Mai d. J. mehrfach eine Äußerung zu der ihm bereits seit April d. J. vorliegenden Stellungnahme des BMG vom 13.02. d. J. zugesagt, in der auf Veranlassung einer Kollegin, die eine Petition beim Bundestag eingereicht hatte, dargelegt wird, dass auch Erstattungspsychotherapeuten, die vor dem 31.12.1998 einen Antrag auf sozialrechtliche Zulassung gestellt und bis zu diesem Zeitpunkt an der Versorgung der gesetzlich Versicherten teilgenommen haben und sich noch im schwebenden Verfahren befinden, wie die Delegationspsychotherapeuten weiterhin bis zur Rechtskraft der Entscheidung des ZA an der Versorgung der GKVersicherten teilnehmen, und dieses, ohne im Einzelnen Unterversorgung nachweisen zu müssen.

Bis zum heutigen Tag, also seit knapp sieben Monaten, habe ich nichts von ihm gehört.

III.

Bitte lassen Sie mich auch wissen, von wem ich Ersatz des Schadens verlangen kann, der mir dadurch entstanden ist bzw. dadurch entsteht, dass ich zum einen vom Zulassungsausschuss wegen fehlender fünf Stunden im "Zeitfenster" nicht zugelassen wurde, und andererseits sich die GKVen weigern, meinen Patienten bzw. mir über die Abtretung in der Übergangszeit meine Behandlungskosten zu bezahlen.

Ich bitte um Ihre alsbaldige Rückäußerung, spätestens bis zum

30. Dezember 2001.

Vielen herzlichen Dank im voraus und
mit freundlichen Grüßen

Kassenärztliche Vereinigung Berlin
- Zulassungsausschuss -
Bismarckstr. 95/96

10625 Berlin

Antrag auf Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin zum 01.01.1999 -
Zulassungsvoraussetzungen: Anlage 1

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Anlage 1 zum Antrag auf Zulassung/Ermächtigung zur vertragstherapeutischen Versorgung und Übergangsregelung (bis 31.12.98) verlangen Sie den Nachweis der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung im Zeitraum 26.06.94 bis 24.06.97 mit einem Umfang von "mindestens 250 Stunden".

Hierzu habe ich folgende Fragen:

1. Auf welcher Grundlage fordern Sie von mir den Nachweis von gerade "mindestens 250 Stunden", obwohl der Wortlaut des Gesetzes hier keine Mindestanzahl von Stunden verlangt?
2. Bitte erklären Sie mir, wie es angehen kann, daß Sie als Kassenärztliche Vereinigung einen Nachweis an der ambulanten Versorgung in dieser erheblichen Stundenzahl verlangen, wenn doch (nicht nur) in diesem Zeitraum die Gesetzlichen Krankenversicherungen stereotyp behaupte(te)n, es sei ihnen grundsätzlich gesetzlich untersagt, für ihre Versicherten die Kosten für eine Psychotherapie zu erstatten.
   

Die GKVen beriefen sie hier ausdrücklich auf Sie als Kassenärztliche Vereinigung, die darüber wache, daß es zu derartigen Kostenerstattungen nicht kommen könne.

Als Beispiele hierfür führe ich an (Anlagen):

a)

Unter dem Datum des 26.10.1996 beantragte ich für meinen Patienten T 140574 bei der Barmer Ersatzkasse Kostenerstattung für Verhaltenstherapie. Hierauf teilte die BEK am 10.01.97 meinem Patienten mit, sie könne die Kostenübernahme "leider nicht bewilligen" und zitierte hier die "unvermeidlichen gesetzeskonformen Ausführungen": u. a. seien "von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung anerkannte Zusatzausbildungen zwingend vorgeschrieben".

Da ich diese "umfangreichen Qualifikationsvoraussetzungen nicht" erfülle, verneinte die BEK ihre Leistungspflicht.

b)

Am 25.03.1997 beantragte ich für meine Patientin P 180245 Kostenerstattung für Verhaltenstherapie bei der Betriebskrankenkasse des Landes Berlin. Im Widerspruchsbescheid der BKK vom 09.03.98 heißt es:

"Nach dem Gesetz besteht ... kein Anspruch auf Erstattung der Kosten"; dies ergäbe sich u. a. "aus ... § 13 ... SGB V", und es heißt weiter: "Die psychotherapeutische Behandlung darf ... nur von einem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder im Delegationsverfahren durch nichtärztliche Psychotherapeuten, die von der Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen sein müssen, durchgeführt werden."

Darüber hinaus heißt es weiter:

"Schließlich ergibt sich aus ... § 13 SGB V, daß die Krankenbehandlung in Form von Sachleistungen erbracht wird und daß in diesem Zusammenhang eine Kostenerstattung ausgeschlossen ist"; "eine Kostenübernahme ... ist unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben ... nicht möglich."

c)

Ferner beantragte ich unter dem Datum des 06.05.1997 für meine Patientin D 140569 Kostenerstattung für Verhaltenstherapie bei der Hanseatischen Krankenkasse Berlin, und auch hier wurde die Kostenübernahme mit Schreiben vom 23.04.98 abgelehnt.

In der Begründung heißt es, es mangele mir an der "Zusatzausbildung für die Durchführung von Verhaltenstherapie"; "nur Vertragsärzte mit einer speziellen Zusatzausbildung (seien) berechtigt ..., psychotherapeutische Leistungen zu erbringen"; auch sei zu beachten, "daß gerade im Bereich der Psychotherapie die alleinige Behandlungsberechtigung den Ärzten ... obliegt"; "diese Aufgabe kann nur von den ärztlichen Psychotherapeuten, nicht dagegen von einem psychologischen Psychotherapeuten geleistet werden, da andere Heilberufe keine normativ geregelte therapeutische Ausbildung durchlaufen und insofern nicht über vergleichbare Qualifikationen zur Behandlung von Erkrankungen, wie sie in der ärztlichen Ausbildung vermittelt werden, verfügen (BSG-Urteil 1 RK 26/92)."

Somit sei "bei allem Verständnis für die Lage" meiner Patientin "eine Handhabung im Sinne eines Ermessensspielraumes" bzw. "auch bei allem Wohlwollen" eine "Kostenerstattung zu Lasten der Solidargemeinschaft ... nicht möglich".

d)

Für meinen Patienten G 230540 beantragte ich am 06.12.1996 bei der Deutschen Angestellten-Krankenkasse Berlin Kostenerstattung für Verhaltenstherapie. Auch hier weigerte sich die DAK, meinem Patienten die Kosten zu erstatten.

Im klageabweisenden Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin in dieser Sache heißt es, die DAK habe die Kostenerstattung zu Recht abgelehnt, denn "der Erstattungsanspruch kann sich nur auf solche Leistungen erstrecken, die auch im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden dürften. Für Notfälle erhält § 76 Abs. I SGB V lediglich die Regelung, daß andere als die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte in Anspruch genommen werden dürfen; eine Ausnahme für Psychologen ist hier nicht enthalten. Die Krankenkasse ist damit nicht verpflichtet, einem Versicherten die Kosten für eine Behandlung durch einen Dipl.-Psychologen zu erstatten (...)".

Und weiter unten heißt es: "§ 13 Abs. 3 SGB V bietet ... grundsätzlich keine Anspruchsgrundlage für eine Leistung, die nicht auch als Sach- oder Dienstleistung hätte erbracht werden dürfen, da der Anspruch auf Kostenerstattung nur an die Stelle der grundsätzlich zu erbringenden Sach- oder Dienstleistung tritt."

Die Dezernentin äußerte mir gegenüber in einem Telefonat am 05. März d. J., "die Kostenerstattungspraxis der Krankenkassen" sei "grundsätzlich rechtswidrig", und sie würde "nicht weniger rechtswidrig dadurch, daß sie von einigen Krankenkassen praktiziert wird"; es bestünde "keine Chance", "ein Klageverfahren auf der Grundlage des § 13 III SGB V zu gewinnen"; auch "das Bundesaufsichtsamt" habe sich mit dieser Frage bereits erschöpfend befaßt; durch eine "Gleichbehandlung im Unrecht" könne "ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht begründet werden".

Ich bitte um Stellungnahme.

Kann es sein, dass Sie von uns Psychotherapeuten als Qualifikationsnachweis Leistungen erwarten, die rechtswidrig sind?

Besteht die Möglichkeit, dass Sie als Kassenärztliche Vereinigung ggf. die Gesetzlichen Krankenkassen darauf hinweisen, dass deren Rechtsauffassung nicht richtig ist, und dass Sie ihnen keineswegs untersagen (können), die Kosten zu erstatten?

Die von mir vorgelegten Schreiben beziehen sich auf anhängige Verfahren, so dass meine Patienten durchaus noch die Chance haben, ihre Kosten für meine Behandlung erstattet zu bekommen und ich hierdurch die von Ihnen geforderte Stundenzahl erreichen würde.

Für Ihre Bemühungen und Ihre Antwort bedanke ich mich im voraus.

Mit freundlichen Grüßen